Mahmut Sahin Sigorta

ÜRÜNLERİMİZ

Sağlık Sigortası

1. Sağlık Sigortası poliçesi, sigortalının, Anadolu Sigorta'daki sigorta başllangıç tarihinden sonra ortaya çıkan hastalıklarına ait muayene,

tetkik ve tedavi giderlerini, poliçesinde belirtilen teminatların kapsamı ve limitleri dahilinde tazmin eder. Sigorta teminatı, kapsama alınan

kişilerin doğuştan gelen rahatsızlıkları ve sigorta başlangıç tarihinden önce tedavi görmüş oldukları veya varlığından

haberdar oldukları rahatsızlıklardan ileri gelebilecek muayene, tetkik ve tedavi giderlerini ve Sağlık Sigortası Özel fiyatlarında yer alan

poliçenin kapsamı dışındaki halleri kapsamamaktadır. Teminat dışı haller için Sağlık Sigortası Genel fiyatları ve Özel fiyatlarına bakınız.

2. Doğum teminatı, sigortasının poliçe kapsamına dahil olmasından 1 yıl sonra yürürlüğe girer. İlk poliçe yılında gerçekleşen doğum

giderleri, gebelik mutad kontrolleri, gebelik ve doğumun neden olduğu komplikasyonlara ilişkin giderler teminat kapsamı dışındadır. Doğum teminatı ile ilgili giderler sigortasının doğum teminatlı bir poliçede geçirdiği 2. poliçe yılında ödenmeye başlar. Doğum giderleri,

teminat limiti dahilinde %100 oranında ödenir. Ek olarak oda-yemek-refakatçi, tanı birimleri, ilaç, doktor ve diğer teminatlar yürürlüğe girmez.

Doğum sırasında gerçekleşen giderler, 1 yıllık poliçe döneminde sadece 1 kere ödenir. Ebeveynleriyle veya ebeveynlerinden

biriyle birlikte çocuk statüsünde sigortalı olan bayanlar doğum teminatından yararlanamazlar. Paket 1, Paket 1 EKO, Paket 1 Checkup’lı,

Paket 1 EKO Check-up’lı, Paket 7, Paket 7 EKO, Paket 7 Check-up’lı ve Paket 7 EKO Check’up’lı ve Tamamlayıcı paket ürünlerinde

doğum teminatı yoktur; bu nedenle gebelik mutad, doğum, gebelik ve doğumun komplikasyonlarına ilişkin giderler karşılanmaz.

Model: SA 916 (1/3) 12/2009

SAĞLIK SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU

3. Sigorta başlangıç tarihinden sonra ortaya çıkan ve 1 yıl süreyle ameliyat giderleri kapsam dışında bırakılan rahatsızlıklar aşağıda

belirtilmiştir. Malign (kötü huylu) tümörler için 1 yıllık bekleme süresi uygulanmaz.

a. Siğil, lipom, kist sebase (yağ bezesi),

b. Varis, anorektal hastalıklar (hemoroid, anal fissür, fistül, anal abse, vb.), sinüs pilonidalis (kist dermoid sakral), kist hidatik, her türlü

fıtık (karın içi organ fıtığı, vb.), safra kesesi, tiroid bezi, ve meme hastalıkları,

c. Burun, bademcik, geniz eti, sinüzit, işitme kusuru kulak tüpü takılması, timpanoplasti, vb),

d. Katarakt ameliyatı, glokom,

e. Rahim, yumurtalık, sistorektosel, bartholin kisti,

f. Diz (menisküs lezyonu, baş yırtığı, vb.), trigger finger, her türlü tuzak nöropati, ganglion, kistik higroma,

g. Üriner sistem taflı kırılması (ESWL) ve cerrahisi, hidrosel, prostat,

h. Omurga ve disk hastalıkları ile ilgili ameliyatlar, faset denervasyon, sinir blokajı,

›. Her türlü organ nakli (transplantasyon)

4. Diğer sigorta şirketlerinden Anadolu Sigorta'ya geçen sigortalılara 1 yıllık ameliyat bekleme süreleri uygulanmayacaktır. Ancak diğer

sigorta şirketlerinden geçiş yapan sigortalılara Anadolu Sigorta'daki ilk yıllarında gebelik mutad kontrolleri ve doğum teminatı ile ilgili

giderler ödenmeyecektir.

5. 24 aya kadar çocukların kasık fıtığı (doğuştan gelen hastalıkları ödenen çocuklar hariç), septal deviasyon, konka hipertrofisi, hallux

valgus hastalıklarına ait tüm giderler, bekleme süresi olmaksızın poliçe teminat kapsamı dışındadır.

6. Paket 1, Paket 1 EKO, Paket 1 Check-up’lı ve Paket 1 EKO Check-up’lı, ürünleri kapsamında sigortalanan sigortalıların sadece yatarak

tedavi giderleri Özel ve Genel fiartlar dahilinde % 100 oranında karşılanır. Paket 7, Paket 7 EKO, Paket 7 Check-up’lı ve Paket 7

EKO Check’up’lı ürünlerinde %100 oranında karflılanan yatarak tedavi giderlerinin yanı sıra ileri tanı yöntemlerine ait giderler % 80

oranında ödenir. Ayakta tedavilere ait giderler Paket 2, 3, 4 ve 6 ile Paket 2,3, 4 ve 6 EKO ürünlerinin teminat limitleri dahilinde

%80 oranında; Paket 5 ve Paket 5 EKO ürünlerinde ise %100 oranında ödenir.

7. Ekonomik paketler (EKO ürünler) kapsamında sigortalanan sigortalıların,

- yurtdışındaki sağlık giderleri kapsam dahilinde değildir.

- anlaşmasız sağlık kuruluşlarındaki tanı teminatına ilişkin giderleri (tahlil, röntgen, MR, gasrtroskopi, kolonoskopi vb) ödenmez.

- anlaşmasız eczanelerden aldıkları ilaç giderleri ödenir.

- anlaşmasız sağlık kuruluşlarındaki doktor muayane giderleri Türk Tabipler Birliği Asgari Ücret tarifesi kadar karşılanır.

- anlaşmasız sağlık kuruluşlarında ve aşağıda belirtilen sağlık kuruluşlarında sadece poliçenin özel fiyatlarında belirtilen acil durumlardan

kaynaklanan giderleri poliçede belirtilen yıllık limite kadar karşılanır.

- Acil durumlar dışına aşağıdaki sağlık kuruluşlarındaki giderler ödenmez.

- Acıbadem Sağlık Grubu: Acıbadem Hastanesi Acıbadem, Acıbadem Hastanesi Kozyatağı, Acıbadem Carousel Hastanesi,

Acıbadem Hastanesi Maslak, Acıbadem Hastanesi Bursa, Acıbadem Hastanesi Kocaeli, Acıbadem Hastanesi Kayseri, Acıbadem

Hastanesi Adana, Acıbadem Göz Sağlığı Merkezi, Acıbadem Bağdat Cad. Polikliniği, Acıbadem Etiler Polikliniği, Acıbadem

Soyak Polikliniği, Acıbadem Beylikdüzü Polikliniği, Acıbadem Uludağ Polikliniği, Acıbadem Göktürk Polikliniği

- Alman Hastanesi Grubu: Alman Hastanesi, Bahçeflehir Sa¤l›k Merkezi

- Amerikan Hastanesi Grubu: Amerikan Hastanesi, Amerikan Zekeriyaköy Poliklini¤i, Med-Amerikan Poliklini¤i

- Florence Nightingale Grubu: Florence Nightingale Hastanesi, Metropolitan Florence Nightingale Hastanesi, Avrupa Florence

Nightingale Hastanesi, Florance Nightingale Kadıköy Hastanesi

- International Hospital Grubu: International Hospital, International Hospital Etiler Polikliniği

- Diğer: ıntermed Tıp Merkezi

8. Sigortalının sağlık kuruluşunda yoğun bakım ünitesinde her bir yatışında en fazla 90 günlük yoğun bak›m giderleri ödenir.

9. Paket 2, 3, 4, 5 ve 6 ile Paket 2, 3, 4, 5 ve 6 EKO ürünleri kapsamındaki sigortalıların özel flartlarda belirtilen koflullar dahilinde

check up giderleri poliçe kapsamında ödenir. Paket 1, Paket 1 EKO, Paket 7 ve Paket 7 EKO ürünlerinde check up teminatı isteğe

bağlı olarak poliçeye dahil edilebilmektedir. Tamamlayıcı pakette check up teminatı yoktur.

10. sigorta kapsamına almadan önce sigortalı adaylarından, belirlediği tetkikleri belirlediği sağlık kuruluşlarında yaptırmaların isteyebilir.

Bu durumda ön tetkik bedeli Anadolu Sigorta taraf›ndan karşılanır. Ancak sigortalı adayının kabul formunda eksik veya yanlış

beyan vermesi ve bu hastalığın ön tetkik sırasında ortaya çıkması sonucunda, bu hastalık kapsam dışı bırakıldığ için sigortalı adayının

sigortalanmaktan vazgeçmesi halinde, ön tetkik bedeli sigortalı adayı tarafından ödenecektir. Bu nedenle sigortalı adayının ödediği

veya kredi kartından çekilen peşinat tutarından ön tetkik bedeli düşülecek, peşinatın geri kalanı sigortaılı adayına iade edilecektir.

11. Sigorta şirketi poliçe özel şartlarını değiştirebilir. Ancak bu değişiklikler sigortalının bir sonraki yıl yenilenecek poliçesi için geçerli

olacaktr.

12. Sağlık sigortası poliçesi, ürünlere göre farklı teminatları içermekle birlikte, verilen tüm teminatlar aşağıda belirtilmektedir.

a. Ayakta Tedavi Teminatları (Sadece Paket 2, 3, 4, 5 ve 6 ile Paket 2, 3, 4, 5 ve 6 EKO ürünlerde geçerlidir.)

Doktor muayene Trafik Kazası Sonucu Diş Tedavi

ilaç (ayakta) Mutad Kontroller

Tan› (ayakta)

Fizik Tedavi

b. Yatarak Tedavi Teminatları

Ameliyat Doktor takibi

Hastane oda-yemek-refakatçi ilaç (yatarak)

Yoğun Bakım Tanı (yatarak)

c. Diğer Teminatlar

Küçük Müdahale Rehabilitasyon Yurt Dışı Hava Ambulansı

Evde Bakım Ameliyat Sonrası Fizik Tedavi Doğum

Kemoterapi Suni Uzuv Yardımcı Tıbbi Malzemeler

Radyoterapi Kara Ambulansı Kontrol Mamografisi

Diyaliz Yurt içi Hava Ambulansı Kontrol PSA

Check Up ileri Tanı Yöntemleri

Model: SA 916 (2/3) 12/2009

D. RİZİKONUN GERÇEKLEŞMESİ

1. Tazminat başvurusu için gereken bilgi ve belgeler poliçeniz ile birlikte istenmelidir.

2. Rizikonun gerçekleşmesi durumunda en kısa zamanda sigortacıya bilgi verilmesi gerekmektedir.

3. Bildirim esnasında sigortacı tarafından verilen talimatlar çerçevesinde hareket edilmelidir.

4. Rizikonun gerçekleşmesi halinde, tazminat ödeme borcu sigortacıya aittir.

E. TAZMİNAT

1. Yurt içindeki anlaşmalı sağlık kuruluşlarında sigortalıları, tüm ürünlerde teminatların hepsi için geçerli olmak üzere; o tedaviyi yapabilecek

kadrolu doktor bulunmasına rağmen, kadrolu olmayan doktorlar tedavi ederse ve ameliyatın yapıldığı anlaşmalı sağlık kuruluşunda o

işlemi yapacak kadrolu doktor bulunmadığı takdirde, dışarıdan getirilen doktorlar ve ekibi (asistan, anestezi uzman›) için ödenecek

ücret, Anadolu Sigorta'nın sağlık kuruluşu ile imzaladığı sözleşme kapsamında, anlaşmalı kuruluşa kadrolu doktor ve ekibi için ödeyeceği

ücret kadar olacaktır.

2. Anlaşmalı olmayan sağlık kurulufllarında ya da muayenehanelerde, doktor ve ekibininin (asistan, anestezi uzman›) yaptığı tedaviye

yönelik işlemler için ödenecek ücret Türk Tabipler Birliği Asgari Ücret Tarifesinde belirtilen tutar kadar olacaktır.

3. Yurt dışında yapılan tedaviler için ödenecek tutarlar poliçelerdeki yurt dışı› teminat tablolarında ayrıca belirtilmektedir. Yurtdışındaki

ayakta ve yatarak tedavi giderleri poliçelerde belirtilen teminat limitlerine kadar ödenmektedir.

4. Poliçede belirtilen teminat tablolarındaki ameliyatların sınıflandırılmasında Türk Tabipler Birliği Asgari Ücret Tarifesi esas alınmaktadır.

Bu tarifede olmayıp Teminat Tablolarında belirtilen Ekstra Büyük Ameliyat sınıfına, tek başına birimi 2500 ve daha üstü olan ameliyatlar

girmektedir.

F. TAZMİNAT ÖDEMESİ

1. Akdedilecek sözleşmede uygulanacak muafiyet ve uygulama koşulları poliçede belirtilecektir.

2. Tazminatın ödenmesi için aşağıda belirtilen belgelerin Anadolu Sigorta'ya ulaştırılması gerekmektedir.

a. Tazminat Talep Formu (Tazminat Talep Formu'nun ilgili bölümlerinin sigortalı, doktor veya tedavi görülen sağlık kuruluşu tarafından

doldurulmuş ve imzalanmış olması gerekmektedir.),

b. Tüm giderlerin fatura asılları ve fatura dökümleri,

c. Yatarak tedavilerde operasyon raporu ve/veya hasta çıkış epikrizi,

d. Rahatsızlığın teşhisine ilişkin tetkiklerin sonuçları,

e. Tedavi gerektiren durum kaza sonucu meydana gelmesi halinde trafik kaza raporu, alkol raporu, adli rapor,

f. Reçetenin aslı, ilaç kupürleri ve eczaneden alınan kasa fişi veya fatura,

g. Sinüzit ameliyatlarından önce sigortalıya ait paranazal sinüs tomografisinin aslı,

h. Fizik tedavilerinde, tedaviyi gerektiren görüntüleme sonuçlar› (MR, tomografi, ultrason vb) ve ayrıntılı doktor raporu (fizik tedavinin

kaç seans gerekli olduğu, bir seansta yapılması gerekli tedavinin ayrıntılı dökümü),

i. Yurtdışında yapılan tedavilere ait rapor ve tetkiklerin Türkçe tercümeleri.

3. Sigortacı; Tahkim sistemine üyedir.